从最初的“无”到“有”，从初期的承担基本医疗保险服务到现在的全面开展包含合肥市离休干部保健、省职工异地医保等诸多险种在内的医疗保险服务。成立于2000年的医保办，不仅见证了我院从“省建医院”到“安医大四附院”质的转变，亦在医保政策具体落实的最前沿、最基层见证了社会保障体系十余年间从“制度覆盖”向“人群覆盖”的变迁。尤其是在2009-2013，这个中国特色医疗保险制度体系迈出关键性步伐的五年间，医保办在院党委行政的高度重视和正确领导之下,在广大医务人员的共同努力与积极配合之下,以实现医、保、患“三赢”的局面为努力方向，通过日常的基础工作管理、参保人员管理、基本医疗保险目录管理、医保费用结算管理，切实、有效的促进了医院医保管理的制度化、规范化，且在将惠民政策落到实处、为病人提供周到服务的同时，进一步扩大了医院医保的服务范围，为医院经济效益与社会效益的的提升发挥了重要的作用。

医保五年・实录

截止目前，我院开展的省市职工医保、省市职工生育保险、合肥市工伤保险、合肥市居民保险、大学生医保、合肥市离休干部保健、安徽省新型农村合作医疗、安徽省职工异地医保等各险种均得到了顺利实施和稳步发展。以近三年的部分数据为例：其中，医保病人出院由2010年度的1915人次增长至2012年度的3118人次；新农合病人出院人次则有大幅度增长，由2010年度的991人次提升到2012年度的4849人次（详见图1）。

发展离不开对各类、各项工作的合理、有序的管理。在实际工作中，医保办始终将“服务”作为医保工作的主题，从以下四个方面不断强化医疗保险服务建设：

一、基础管理方面

自我管理日常化、规范化是做好医保工作的重中之重。

在制度上，医保办明确职责，严格执行城镇职工、居民、工伤、生育、离休干部保健医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，坚持按制度办事。

政策宣传不到位，医务人员或病患对政策的理解不够，极易引起医患矛盾。为方便参保病员及时知晓报账程序、最新医保政策的变动和报销比例情况，医保办制作了医保、新农合、生育、特殊病等政策、相关知识及报销程序的宣传展版；遇有医保政策的调整更新时，医保办会在第一时间通过各种方式进行宣传；在平时的交流和沟通中，医保办亦以书面、电话等不同形式对临床医生进行有针对性的宣传和强调，确保其独立出门诊、下医嘱前掌握基本的医保政策，杜绝缺陷问题的重复发生；每月的《医保简报》不仅囊括了最新的政策文件、医保常识，各类医保病人的出院统计与报销情况、医保主管部门的核减情况也一一体现。

医保办充分发挥服务与自我管理的主动性与能动性，发现问题第一时间在科室内解决，对参保病人的政策咨询给予耐心解答，对病人的质疑给予耐心解释，不激化矛盾，不推脱责任，及时杜绝问题的发生。科室内解决不了的问题，及时与临床科室及院领导进行沟通、处理。

二、参保人员就医管理方面

近年来，医保办通过制定核心管理措施、落实政策，进一步规范临床各科的医疗行为：对每一位参保人员的出院账目均逐一检查核对，积极主动与临床科室保持联系，畅通渠道，及时指出一些违规操作（如费用使用不合理、出院超量带药、不合理检查、自费药品比例过高等）。切实做到因病施治，合理检查，合理治疗，降低医疗保险病人的自付比例、降低平均住院费用、缩短平均住院天数，使各类医疗保险病人的受益程度不断提高，也保障了医疗保险基金安全、合理的使用。

同时，医保办不定期深入科室、病房，仔细核对参保人员的信息，确定参保人员的身份，了解参保人员的情况，杜绝冒名住院的行为。遇特殊病人、特殊情况，医保办保持与收费处、临床科室的良好沟通，确保此类事情有落实、有跟踪、有反馈。

此外，强化沟通意识，与医保主管部门及兄弟医院建立和谐的工作关系。我院一直非常重视与医保主管部门及兄弟医院的交流与配合：首先，努力做到积极配合医保主管部门的各种检查，提供检查资料。对检查中指出的问题，及时传达到科室，及时整改。重视每一次监督检查所提出的细节问题，同时与监督员、检查人员积极探讨经验与教训；其次，对于政策边界性问题的处理，主动请示、咨询主管部门，执行其意见并认真做好记录，不盲目决定；同时，利用各种机会与兄弟医院广泛沟通与联络，取长补短，力求完善。

三、基本医疗保险目录管理方面

严格执行基本医疗保险的药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围标准。按照医保政策督察各相关科室，杜绝违反临床用药常规及联合用药规范、超剂量、超品种、非诊断用药、医嘱外用药等滥用药物行为，督察全院门诊和临床科室为医保病人提供优质服务，做到合理治疗、合理用药。

四、医保费用结算管理方面

坚持实行住院医疗费用明细清单制度，每位参保人员出院时，均能提供住院期间的医疗费用明细清单、医保结算单；特殊病门诊费用每人建立台账，病历统一管理。另外，认真、准确、真实的填写参保人员各种结算凭单；各种医保报表按时、按要求报送，且项目齐全。

医保五年・事纪

医保事业的发展过程，也是不断加深认识、逐步摸索、积累经验的过程。作为医疗保险定点医院，作为一个依旧在成长中的医院，我们必须面对的是医疗服务过程中，参保人员医疗需求的释放与社保基金的定额支付、医疗技术和信息的飞速发展与自身信息系统发展相对滞后的矛盾。如何更好地做好医疗保险工作，切实将惠民、利民政策落到实处，为病人提供周到的服务，同时亦能进一步扩大医院的服务范围，带来经济效益与社会效益的双丰收，从而实现医、保、患“三赢”的局面是医保办一直以来追求的目标。总结这五年的发展历程，以下四个里程碑式的事件可以充分体现出医保办过去每踏出一步的坚实信念及未来必稳步进取的坚定信心（详见图2）：

一、2009年10月，我院被省卫生厅批准为首批省级新农合定点医院，并于2011年率先实现新农合即时结报“一卡通”的全覆盖

2009年10月我院被省卫生厅批准为省级新农合定点医院，院领导高度重视、积极谋划、争取主动，成立了由院长任组长的院新农合领导小组和新农合办公室，由党委副书记、农合办主任和信息科长组成新农合拓展团队，主动到市、县、区签订新农合即时结报协议，与市、县、区卫生局和新农合管理中心建立了良好的协作关系，也得到了省卫生厅的充分肯定，多次受到省卫生厅的表扬，并多次在全省新农合工作会议上作典型发言。

作为新农合即时结报“一卡通”试点，医保办做了大量基础和宣传工作，如配合信息科反复多次试卡，在宣传栏中公布参合农民就诊、结报流程，政策性结报比例、“一卡通”的实际意义等。2011年11月15日，安徽省新农合定点医院即时结报暨省级“一卡通”现场会在我院隆重举行，卫生部农卫司司长杨青、农卫司合作医疗处长储宏明、省卫生厅副厅长徐恒秋、校党委书记李俊、党委副书记刘群英莅临我院考察指导，医院全体领导参加了会议，在听取了常务副院长尹宗生和相关部门负责人的现场讲解并观看数据网上交换的过程后，对新农合即时结报工作乃至安徽省各县信息平台不同版本HIS系统的互联互通给予了高度评价。与此同时，医院接待了16家省级医院和16个市卫生局的领导、专家到现场参观、示范。在天鹅湖大酒店新农合即时结报工作会议现场，余永强院长在大会上发言，介绍我院成功经验。当天下午，我院与来自全省87个统筹地区的新农合管理中心签订了2012年即时结报服务协议。在全省率先实现新农合即时结报“一卡通”全覆盖。

二、2011年4月，我院作为合肥市离休干病保健定点医疗机构，承担合肥市离休干部的门诊及住院联网结算工作

根据《合肥市离休干部医疗保障管理试行办法》规定，从2011年4月1日起，合肥市离休干部就医实行定点管理。我院作为合肥市16家离休干部就诊定点医院之一，对来院就诊的离休干部实行挂号、就医、住院、结算等各环节实施全程服务。

为此，医保办根据国家、省、市有关法规以及《合肥市离休干部医疗保障管理试行办法》等规定，在离休干部目录对应、公布离休干部保健人员就诊流程、就诊须知、报销范围等方面做了大量深入、细致的工作，为离休老干部的医保提供了保障。

三、2012年4月，我院成为合肥市包河区城乡救助“一站式”结算定点医院

近年，为简化医疗救助的申请、公示、评议、审核、审批、资金发放的程序，实现变“医后救助”为“医前救助”，使救助对象得到“零时限”救助，包河区针对低保户、农村五保户和重点优抚对象实行“一站式”同步结算服务。医保办积极配合，协助信息科与包河区民政部门进行系统对接，做到人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享。救助对象出院时，实行由我院先行垫支、民政定期结算的办法，截止今年6月底，我院通过“一站式”结算的服务，补偿金额37989.09元，方便了救助对象的二次报销，既减少了病人来回奔波报销的辛苦，也扩大了医院的对外影响。

四、2013年7月，我院成为首批安徽省基本医疗保险异地结算定点医疗机构

省内的异地结算是一项惠民工程，其更是实现日后跨省异地结算的重要前提。我院作为首批异地结算定点医疗机构，在运行初期一方面尽力做好院内的目录对应、宣传政策、审核医保卡等工作，另一方面与省人社厅及试点地区积极沟通，尽最大可能的为患者减少由于初期系统对接不完善带来的经济损失。截止目前，已有多名参保人员在我院看病、就诊，并顺利实现异地结报。

随着医疗制度改革的深入，医疗保险的覆盖范围逐步扩大，医疗保险费用控制问题日愈突出。一方面基本医疗保险机构采取的是“低水平、广覆盖”以及“以收定支、量入为出、略有结余”的策略,制订各种政策限制医疗费用增长；另一方面医疗器械、材料产品不断更新,价格不断上涨,如何使处在夹缝中的医院获取更大的发展空间，收获更多的社会效益，是医保办在以后的道路上需要思考的问题。