2009-2013年在院党委行政的领导下，我院医疗工作坚持以病人为中心，以全面提高医疗服务质量为主题，创新思维，改变观念，通过规范管理，严抓制度的落实，组建学科，锻炼团队，提高技术，引进先进仪器设备，积极开展新技术、新项目等措施，不断提高医疗质量和医疗服务水平，业务量逐年上升，医院影响力和美誉度得到显著提升。一、医疗质量管理工作

1、建立质量管理组织，完善医疗质量控制体系，加强医疗质量管理。

建立医疗质量控制体系，制定控制标准，加强医疗质量督查。成立了以院长为首的医疗质量管理委员会；由医务、质控及各科室负责人组成的医院医疗质量督查小组；各科室成立医疗质量与医疗安全管理小组，构建院、科、组三级质控网络。完善医疗质量管理制度和质量控制标准，使医院的医疗质量管理工作制度化，标准化、规范化。加强基础医疗质量管理，加强医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点人员管理，加强对医疗质量的监督、检查。院医疗质量和医疗安全督查组定期开展医疗质量和医疗安全检查、评估，检查结果纳入科室、个人年终考核。2011年起开始实行医疗质量与医疗安全管理例会制度，定期反馈各科室目标考核指标完成情况、病历处方质量、抗菌药物使用情况、医疗质量督查情况等，针对问题提出改进意见。

2、加强制度建设，规范医疗行为。

2009-2010年结合医院管理年活动和病人安全目标，制定了《医疗安全管理制度》、《处方点评制度》、《危急值报告制度》、《手术安全核查制度》，修订了《临界病例管理及首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《医嘱制度》、《查对制度》、《手术分类分级管理制度》、《大手术请示报告、手术通知单审阅制度》、《术前讨论制度》、《会诊制度》、《急危重病例抢救制度》、《死亡病例讨论制度》、《疑难危重病例讨论制度》、《麻醉前谈话制度》、《输血前谈话制度》等医疗管理制度。

从2012年起，结合等级医院评审工作，按照三甲标准，逐步完善医疗质量与医疗安全管理制度，修定并完善了医务管理14项核心制度，制定了《新技术、新项目管理制度》、《住院超过30天患者管理制度》、《手术部位识别、标示、核查制度》等多项医疗质量管理制度。

3、着力做好科室管理和建设工作，建立科主任目标考核机制，全面提升基础医疗质量管理。

科主任与院长签订年度目标考核责任书，将医疗质量和医疗安全相关指标纳入考核范围。在科室实行质量管理责任制，制定了各级医师的岗位职责、科室医疗质量与医疗安全管理小组职责，将医疗质量的责任制落实到医疗质量形成过程的各个环节、各个岗位，有明确的质量管理要求和质量检查考评制度，做到逐级负责，层层把关。

4、贯彻落实病例书写基本规范和处方管理办法。

定期抽查现病历，重点督查病历书写的及时性、三级查房的书写质量，治疗计划的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及时发现、及时反馈、及时改进；归档病历的抽查是重点查看病历书写的质量和完整性，包括大中手术的术前讨论、疑难病例讨论、死亡病历讨论、手术安全检查的及时性、书写质量、依法执业、医嘱执行等，在督察、反馈的基础上追踪改进情况，使病历质量及各项规章制度落实到工作中的每个环节。

为提高处方质量，促进合理用药，根据卫生部《医院处方点评管理规范》制定《处方点评制度》，成立处方点评专家组和处方点评工作小组，每月对处方进行点评并对不合格处方进行通报，使处方质量得到明显提高。

5、落实“抗菌药物临床应用专项整治活动”要求，保障患者合法权益和用药安全。

开展抗菌药物临床应用基本情况调查，及时、全面掌握院科两级抗菌药物的使用情况，组织抗菌药物合理使用专项检查，抽查医嘱、处方，对不合理用药进行点评。每月对院科两级抗菌药物临床应用情况进行通报，通过多项措施控制住院患者抗菌药物使用率、使用强度、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率和门诊抗菌药物处方比例。

6、坚持质量与安全教育。

每年组织开展全院医疗安全教育及考核1-2次，提高医务人员医疗风险的防范意识，牢固树立“病人第一，质量第一”的观念，时刻保持强烈的质量意识，掌握质量管理的基本知识和方法。

组织开展“三基三严”和医师定期考核工作。成立了培训考核组织，制定培训方案，每年根据医师的不同层次，分专业进行三基三严和医师定期考核一次。

二、利用现有条件，充分挖潜，增设床位，逐步完善科室设置。

从2009年至今，床位由200张扩大至300张，增设了呼吸内科、耳鼻喉科、眼科、泌尿外科、神经内科、消化内科、血液科、肾内科、整形科、内分泌科等10个科室，各科室运行态势良好。在组建学科的同时，锻炼了专业队伍。

三、引进先进仪器、设备，积极开展新技术、新项目。

倡导自主创新，通过技术引进等形式，全面推进新技术新项目广泛运用。通过评选年度新技术新项目奖等措施，鼓励科室积极开展新技术。从2009年至今，共开展了新技术、新项目272项。新增64排螺旋CT、CR、大型彩超、大型生化分析仪、纤支镜、纤维喉镜、电子胃镜、电子肠镜、数字胃肠机、腹腔镜、鼻内镜、钬激光等多种先进仪器设备，显著提升了我院的服务能力和服务水平。

四、2008-2012年医疗指标完成情况：